提案第20170276号

标题：关于建立深圳市医疗保险大数据挖掘体系的提案

提出人：王坚

办理类型：分办

主办单位：卫生和计划生育委员会,人力资源和社会保障局

会办单位：

内容：

随着医疗卫生及社会医疗保险的事业的不断发展，深圳市社会医疗保险（以下简称“医保”）数据已呈现大数据的特征。如何对海量数据进行整理、整合和分析利用，提高医疗保险监管工作效率及精细化水平，已成为医保监管亟待解决的问题。

现阶段，医保大数据发展及监管主要存在以下问题：一是数据暂未实现共享。虽然我市各医疗卫生机构及监管部门均根据自身的需求和经济能力开展了相应的信息系统建设，但大部分数据仍然只限于内部使用，尚未实现医保大数据互通互用和综合利用挖掘。对于信息系统的建设也存在重复建设的浪费，综合平台尚未实现等问题。二是医疗数据数量巨大且千差万别。目前深圳市医疗保险参保人已达一千余万，几乎每分每秒都有医保数据产生、更新和变化。产生的数据中储存形式各式各样，表述方式、图影格式也不尽相同，数据储存总体呈现出千差万别的多样性。三是平台缺失致使医保监管方式落后。医保监管部门现阶段主要通过人工对海量数据进行筛选和分析，筛查过程中容易出现重复劳动、筛选方式不稳定、效率低下、组合排查难度大等问题，因此实时监控难度大，更谈不上对医保费用的预算和预警，无法较好的为决策工作提供参考。由于缺乏有力的分析手段和工具，医保监管部门对医疗机构的管理仍停留在粗放型阶段，监管力度欠缺且效果欠佳。

办法：

建议根据深圳市医保监管现状，建立深圳市医疗保险大数据挖掘体系，以此作为医保监管的依据和参照标准。

一是优先整合利用现有资源。以信息安全为先的原则，按照一定的对接标准，对各个医疗系统的数据进行整合，实现现有信息数据开放融合、共建共享。二是建立统一的数据标准和数据库。对国际国内行业公认及权威的循证医学标准、医保数据标准、医保监管标准、大数据挖掘方法进行集成和比对，再结合我市医疗机构和医保使用实际情况制定与之相适应的深圳标准。并对日后各个医疗系统数据进行统一标准和存储入库，逐步建立和完善深圳市医疗保险大数据的海量数据库。三是建立科学高效的数据分析平台。通过大数据挖掘技术高度自动化地对所有医保数据进行分析，将有价值的数据集中抽取出来与深圳标准进行比对，再结合人工智能审核认定，实现综合多维度大数据挖掘，反映医保数据运行现状，明确可能存在的薄弱环节，确定全市医保监管工作的重点。四是建立医疗保险数据保护机制。制定完善法律法规和标准，规范信息管理，严格医疗大数据应用准入，确保个人隐私保护和信息安全切实落地。

答复单位:卫生和计划生育委员会

答复文号:深卫计政案函〔2017〕43号

答复日期:2017年07月20日

联系人:卫生和计划生育委员会

联系方式:13823564996

反馈意见:满意

反馈备注:

答复内容:

深卫计政案函〔2017〕43号

市卫生计生委关于市政协六届三次会议

第20170276号提案答复的函

王坚委员：

市政协六届三次会议第20170276号“关于建立深圳市医疗保险大数据挖掘体系的提案”收悉。经研究，现将有关办理情况答复如下：

一、关于优先整合利用现有资源

经过多年的信息化建设，我市目前已建有全市统一的卫生计生信息平台，初步实现了与全市各医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构之间的对接，能够采集全市各医疗卫生机构的诊疗数据，十三五期间，我委已规划对现有信息平台进行进一步完善，以便更全面、准确和及时的采集各项医疗卫生计生数据信息。

二、关于建立统一的数据标准和数据库

基于全市卫生计生工作业务开展与行业管理的需要，我委已出台一系列全市统一的卫生计生数据、技术和应用方面的标准规范，涵盖了医疗卫生计生行业内数据采集与交换、数据存储、信息共享、数据利用等各环节。并且，已经按照深圳市政务信息资源共享目录要求，通过市级卫生计生信息平台定期向深圳市政务信息资源共享平台推送数据，以实现跨部门的信息共享。

三、关于建立科学高效的数据分析平台

我委将密切配合保险监管部门的工作，协助保险监管部门建立健康医疗-保险数据共享机制，为下一步建立深圳市医疗保险大数据挖掘体系奠定基础。

衷心感谢委员对卫生计生信息化工作的关注和支持！

市卫生计生委

2017年7月10日

（联系人：陶保平，联系电话：13352919256）

答复单位:人力资源和社会保障局

答复文号:深人社函〔2017〕889号

答复日期:2017年07月26日

联系人:人力资源和社会保障局

联系方式:88128658

反馈意见:满意

反馈备注:

答复内容:

深人社函〔2017〕889号

A

深圳市人力资源和社会保障局关于市政协

六届三次会议第20170276号提案的答复

王坚委员：

您提出的《关于建立深圳市医疗保险大数据挖掘体系的提案》收悉。经研究，现答复如下：

一、关于我局“智慧医保”信息化建设的情况

目前，我局正在对已经上线运行了20余年的医疗保险系统进行全面的重构并预计于2017年底启用，此次医疗保险信息系统重构立项设计规划即为一个全新的系统，届时包括参保征缴系统、实时结算系统、数据提取分析系统等主系统的稳定性及处理效率都将得到较大程度的优化及提升。在当前互联网+医疗蓬勃发展的大背景下，新系统将通过进一步扩容及完善数据底层架构，对参保人基本信息、就医行为信息、疾病信息等形成统一的数据录入标准，实现更加全面的记录，为医疗保险大数据挖掘提供基础性支持。

同时，我局也正着力打造智慧医保系统，其包括：智能审核平台、精算决策分析平台、参保人服务平台等。其中智能审核平台包括：智能审核子系统、知识库、实时监控子系统、层进式分析和报表子系统。知识库包括已进行完善的三大目录库、结合询证医学标准及深圳实际情况等建设的规则库。参保人在医院及药店发生的医疗保险消费数据经由智能审核子系统、实时监控子系统与知识库进行比对后自动化进行分析，实现对医保政策和三大目录依从性，药品、材料的合理使用，诊疗服务的合规性的全面审核。将医疗保险监管延伸至具体医务工作者和药店。提升医保审核效率、实现有效控费，建立覆盖事前、事中、事后全流程的医保审核体系。该系统还将建立连接医保端和医院端的一体化管理网络，提高网络承载能力，提高医生、医院和医保对参保人服务的协作能力。有效支持大数据的挖掘利用，医疗保险精算、政策制定、医药经济学研究和参保人服务。智慧医保系统建设共分4期，预计2020年完成。系统建设完成后将有效防范医保基金的不合理支出，避免社保基金的损失。

二、关于建立医疗保险数据保护机制

在组织架构上，我市社会医疗保险系统由内设机构医疗与生育保险处进行行政管理，由下属二级局市社保局开展具体经办操作，由下属机构市人社局信息中心提供技术支持，均为政府体系内人员，能充分保障我市医疗保险数据安全。

在硬件上，我局医疗保险系统与互联网采用的是物理隔断方式，各定点医疗机构通过专线与我局医保系统进行对接，数据均为闭环传输，从根本上有效地保障了数据的安全。

在管理上，我局针对信息保密工作也制定了详细的工作流程及权责分工，紧抓每一个可能出现数据安全隐患的环节，落实到每一个人，记录到每一个改动节点，尽可能将人为造成的数据安全风险降到最低。

三、关于全市数据资源的整合及共享

我局作为政府系统内的一员，将在市政府的统一部署下，积极配合信息主管部门，开展数据资源的整合及共享工作。

感谢您对我市医疗保险工作的关心与支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。

专此函复。

深圳市人力资源和社会保障局

2017年7月25日

（联系人：吕优江，电话：88123254）