提案第20180442号

标题：关于增加劳务工医保门诊选定数量的提案

提出人：罗文华

办理类型：主办会办

主办单位：人力资源和社会保障局

会办单位：卫生和计划生育委员会

内容：

作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。本提案的重点在于优化深圳市的医保制度，方便劳务工门诊就医，以增加深圳对劳务工的吸引力，促进我市实体经济和高端制造业的发展。

一、概述：

根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，深圳市（以下简称“我市”）结合本市实际，于2014年1月1日起施行《深圳市社会医疗保险办法（2013版）》（以下简称《办法》），建立了多层次、多形式的社会医疗保险制度。按照《办法》，我市基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

截至2017年12月，我市社会医疗保险参保合计13,961,089人次，其中一档参保4,328,383人次，占比31%；二档参保5,789,961人次，占比41.5%；三档参保3,842,745人次，占比27.5%；二档和三档合计占比69%，基本符合我市用工结构（以外来劳务工为主）的特点。

二、现状及存在问题：

《办法》第三十二条规定，一档参保人在市内定点医疗机构就医；二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医；三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医。

目前，《办法》仅允许二、三档参保人选定一家社康中心作为门诊就医的医疗机构，但某些情况下，参保人工作地和居住地可能有一定距离，甚至相距较远，参保人产生就诊需求的地点既可能是居住地，也可能是工作地。此时，参保人无论选定的是居住地附近的社康中心，还是工作地附近的社康中心，都可能对门诊就医造成不便。

对此情况，《办法》第四十条规定，基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：

（一）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用；

（二）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用；

（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

该规定对二、三档参保人在非选定社康和结算医院的部分就医提供了报销依据，但如非系统故障、在外地急救的原因，需在选定社康以外的门诊就医的，必须经选定社康的结算医院同意，否则无法报销就医费用。因此，对于占参保总人次69%的二、三档参保人，日常出现了门诊就医的需求，可能会遇到选定社康距离太远，而就近社康门诊就医又无法报销的问题。

办法：

就上述所提出问题，本人提出以下建议：

增加基本医疗保险二档、三档参保人门诊选定数量，由只能选定一家社康门诊，增加为可选定两家或两家以上社康门诊作为就医机构，便于参保人按工作地和居住地选定社康中心，有需要时能够就近就医；