提案第 20180200 号

标 题： 关于进一步推进我市医保付费方式改革的提案

提 出 人： 姚晓明、赵利生、成洪波、李金圆、翟明玉、朱为刚

办理类型： 主办会办

主办单位： 人力资源和社会保障局

会办单位： 卫生和计划生育委员会,市发展和改革委员会,公立医院管理中心

内 容：

内 容：

一、深圳医疗保障基本情况

经过二十多年的探索和创新，深圳形成了“广覆盖、多层次”的社会医疗保险体系，基本实现了人人享有基本医疗保障的目标。

（一）建立了多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平

1.参保对象广覆盖。我市社会医疗保险制度覆盖了职工和户籍居民，同时将在校在园的非我市户籍的儿童和学生纳入，在政策层面已经基本实现了全民医保，确保全民医保的对象“有保可参”。截至2016年年底,我市基本医疗保险和地方补充医保参保人数达到1291.8万（其中一、二、三档分别为399.1万、500.8万、391.9万），同比2015年12月增长6.5%。

2.医疗保障多层次。我市建立完善了基本医疗保险、地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险构成的多层次的医疗保险体系。2016年我市医疗保险参保人医保目录范围内住院费用平均记账比例为89.5%，医保目录外的项目或药物费用，全市平均医保记账比例为80.8%，各项报销比例均处于国内各大城市前列。

（二）实施差异化报销待遇，推进分级诊疗制度建设

1.引导参保人基层就医。门诊方面：面向基本医保二档、三档参保人实施“选定社康首诊、逐级转诊”措施，目前共有899.3万参保人绑定了基层首诊医疗机构，占我市总参保人数的69.4%。面向基本医保一档参保人实施“社康打七折优惠”措施。住院方面：基本医保三档参保人实施住院逐级转诊措施及差异化的支付比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的住院费用支付比例分别为85%、80%、75%、70%。

2.试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度。2016年在罗湖区开展试点，在不强制改变签约参保人就医行为的前提下，改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”，医疗保险基金结余部分罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等，促使罗湖医院集团主动将资源下沉基层，加强社康中心能力建设和家庭医生签约服务。

（三）深化医保支付方式改革，建立复合式付费方式

我市建立了总额控制下的复合式支付制度，包括按单元、按病种、按人头、按住院床日、按项目等多种支付方式，并形成了独具特色的偿付模式，概括为“总量控制、年初预付、方式多样、按月付费、年终总算、超支分担、结余有奖”。医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构，并逐步向按病种付费倾斜，现按病种支付的病种数量166个，同时将按病种付费与按病种收费相结合，在香港大学深圳医院试行10种手术病例住院打包收费。

二、我市医保付费方式方面存在的主要问题

虽然我市医保在保障市民基本医疗、引导分级诊疗、推进医保付费方式改革、控制医疗费用不合理增长等方面发挥了积极有效的作用，但在医保付费方式方面，仍存在以下问题：

1．现行结算及监督规制不完备，不利于医保资金的有效利用。我市医保工作一直处于全国领先地位，但对标国际先进水平，现行医保资金的结算和监督规制不完备，不利于权责划分以及对相关主体的有效监管。我市医保实行实时结算，参保人在医院就诊后即完成结算，因力量不足，医保经办机构只能对医保行为、医疗费用实行事后监控审核的，未能实现事前和事中审核。同时，由于医院医疗活动的复杂性，如何全面、客观、精准的评价医院服务能力、效率、费用、质量，目前缺少有效的评价工具。对像器官移植等仍采用完成30例移植手术方可申请按单病种支付，显然不利于我市医疗卫生系统前沿学科的发展。

2．没有应用科学工具测算付费标准。目前，我市仍采用项目付费和单病种付费相结合的方式确定付费标准，测算方式比较粗放，没有采用国际通用的疾病诊断相关分组（DRGs）方式。许多收费不仅仍沿用数十年前的“标准”，更没有与时俱进及时更新。例如： 2014年，浙、沪、湘、粤等地肝、肾移植总费用分别为45~75万元/例和30~50万元/例。而按我市现在的项目收费统计，肝、肾移植总费用分别为30-40万/例和22-30万/例。广州北京上海等地角膜移植手术住院总费用早已超过30000元，而我市公立医院仍仅收1.3万元；随着医学的发展，一些复杂、危重的病例已非单一学科所能“独当一面”，需要多学科会诊共同确定治疗方案。但这项耗时费力的脑力体力工作目前在我市却无法收费，遑论收费标准，单科会诊还在沿用原有的20元/次，而在北京、上海等地，多学科会诊收费都在千元/次以上，相比之下，医务人员的价值被严重低估。

3．医保没有履行作为第三方审核和结算的职能。由于工作力量不足，我市医保部门将医保支付的审核和结算职能都委托给医院代为履行，由医院收费人员具体操作，表面上方便了患者，实际上由于患者和医院一定程度上是“利益共同体”，出现医院和患者共同过度使用医保的现象。

4．医保管理制度对医院和医生的约束力度不大。现行医保管理制度下，医保直接监管医生诊疗行为的手段不足，医生一旦违反医保有关规定，医保部门很难直接对医生本人作出处理，往往由医院来承担责任，很多情况下一罚了事，个别医院甚至想方设法通过过度诊疗从患者身上收取更多费用以弥补罚款“损失”。

5.医保支付结构不够合理。现行医保制度未能根据医疗机构分级、病种分级等调整医保支付比例，在引导分级诊疗方面的作用有待加强。解决日间手术、家庭病床等医保问题进度缓慢。例如，当患者双眼白内障均需要手术时，因超过限额，故只能分次住院手术。这既加大了医务人员的劳动和患者多次住院的劳累，又增加了医院结算的工作量。2012年7月1日起，我市开始取消药品费用加成，提高诊金，根据有效挂号（挂号后4小时内有记帐者）和各医院药品占比不同进行补贴，即所谓医保挂号补助“体外循环”。但执行多年后，其不合理性日益显现：一是补偿使用的是医保共济基金，增加了社保基金的负担；二是有效挂号者若未缴费则未列入补贴之列，忽视和低估了医务人员的价值。此外，由于体外循环未进入医院收费系统，导致医院HIS系统和实际财务报表的数据不一致。

6．医保促进健康的功能没有得到体现。现行医保制度下，参保人个人账户余额使用完后，门诊可以继续使用统筹基金，这种“好福利”隐藏着不公平，对平时注重预防保健、身体健康的人，很少使用甚至不用医保基金的参保人不公平，也不利于发挥医保促进健康功能的实现。

办 法：

办 法：

进一步推进我市医保付费方式改革的主要建议

1．在复合式付费基础上，进一步推进支付方式改革，实行病种包干付费；探索实行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式，将DRGs医保支付方式改革纳入我市医改重点计划。

2．利用自2017年7月1日起我市发改委被赋予的定价权，对我市医疗系统的不合理收费现状进行调查和评估。把体外循环改为正常收费，与自费患者一致、增加多学科会诊收费项目（分门诊和住院两项）、大幅度提高器官移植手术收费。

3．推进日间手术和家庭病床医保结算，降低医疗费用。

4．尽快建立医保筹资、结算、监督相对独立的管理体制，加强医保使用情况审计和公示，逐步实现第三方结算。

5．建立医保与医疗部门之间权责对等的谈判协商机制和利益激励约束机制，同步引入第三方监督机制。既要加大社保稽查，对违规操作医保的医院和医生依法依规严惩，也要防止医保部门利用其在定价方面的优势地位进行权力寻租。

6．加强医保信息化建设，提高医保监管效率。建立医疗机构、药品配售机构和社保经办机构的一体化信息平台，提高医保结算的效率和科学化程度。

7.大力推进商业医疗保险和医疗意外险。

8.探索对少使用或不使用医保基金的参保人的奖励措施。