提案第20180336号

标题：关于整合"三医联动"推动医改的提案

提出人：民盟深圳市委会

办理类型：主办会办

主办单位：市编办

会办单位：市发展和改革委员会,卫生和计划生育委员会,人力资源和社会保障局,民政局,市市场和质量监督管理委员会

内容：

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央从党和国家事业全局出发，将深化医改纳入“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，统筹谋划、全面推进，取得了一系列新突破新成绩。目前，深化医改由易到难渐次突破，已进入到攻坚期和深水区，需要进一步加强改革的整体性、系统性和协同性，解决医疗、医保、医药联动改革脱节的问题，才有可能实现十九大报告中“全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”的目标。

医疗、医保、医药联动改革之所以成为深化医改的难点，主要是因为政府管理医疗卫生服务的各项职能分散在卫计计生委（医疗服务规划、质量监管、药械采购等）、市场质量监管委（药品监管）、发展改革委（价格监管）、人力资源与社会保障局（医保政策制定与支付）、民政局（医疗救助管理）等多个部门，在医疗卫生服务的筹资、提供和监管上，难以对服务提供方形成有效的激励和政府问责。即便是成立了由多部门主要负责人组成的医改协调议事组织，由于深层次体制机制改革涉及到部门利益，使得改革实施起来存在大量不协调、不连续的问题，不但增加了改革成本，也严重拖后了改革的进程。主要表现在以下几个方面：

一是筹资机制方面。从需方来说，基本医疗保障制度的管理职能分散在医保、卫生、民政等部门，造成人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销、多头拖欠医疗机构费用，医疗机构疲于应对，碎片化的医疗保障制度不利于基本医疗服务的公平可及。从供方来说，医疗卫生机构的筹资渠道包括财政补助、医保偿付和医疗收费三个方面。由于分属不同部门管理，三个渠道的支付比例和标准难以准确界定和测算，三个渠道的经济杠杆作用难以有效发挥出来，医保支付价格与医疗价格不能有效衔接、药械采购与结算难以做到符合成本效益。

二是服务提供方面，各级各类医疗卫生机构分工协作机制不完善，医疗、预防、康复和健康促进等服务脱节，而促进和形成合理就医秩序的管理职能和支付机制主要分散在卫生和医保部门，使得分级诊疗制度始终受到体制和部门的桎梏，难以形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的整合型医疗卫生服务体系。

三是监督评价方面，医药行业综合管理水平有待提高。目前医药行业的监管主要集中在卫生行政部门、医保部门以及食品药品市场监管部门。卫生行政部门作为行业主管部门，行业监管主要依靠行政手段，缺乏经济手段，与其他两个部门的协同监管也不够，监管缺位和重复监督问题并存，对医药行业难以形成强大的监管合力。

上述这些问题的实质是政府管理医疗卫生服务的职能过于分散，多头管理造成政府在医疗卫生服务的筹资、提供和监管等方面难以形成合力和闭环管理，即“政府缺位”，使得中国特色基本医疗卫生制度缺乏顶层设计，深化医改涉及体制机制的重点难点改革推进缓慢。习近平总书记指出，如果改革迟迟不能在关键问题上突破，就会错失改革良机，并强调要善于牵住改革的“牛鼻子”。因此要想在深化医改的攻坚期取得实质上突破和进展，需要在根本上解决三医联动的问题，要拿出勇气和决心从改革政府自身做起。这不仅仅是卫生领域的改革进展问题，还关系到健康中国战略能否如期实现、卫生领域的政府转变职能能否顺利实施、人民群众对健康的期盼能否满足。

办法：

一是改革医保管理体制是推进健康中国建设的强大制度保障。医保制度改革贯穿深化医改的各个环节、各个方面，是深化医改的总抓手，也是撬动三医联动的突破口。今年8月，刘延东副总理全国综合医改现场推进会上指出：全民医保制度是一项健康制度，是建设健康中国的重大制度保障。基本医保作为第三方，不仅要为患者提高经济保障，还要履行对医疗服务监管、药品采购、价格调整等方面的职责。要求各地加快推广福建省以医保为抓手的综合医改，重点做到“三整合一联动”（整合制度、整合职能、整合机构，“三医联动”）。

二是建立医疗卫生服务筹资、提供和监管闭环管理是在卫生领域实现“放管服”的必然选择。党的十八届二中全会提出转变政府职能、深化行政体制改革的部署；李克强总理在《政府工作报告》提出，持续推进简政放权、放管结合、优化服务，不断提高政府效能。其深刻内涵是下放行政权、理清多个部门重复管理的行政权、创新和加强监管职能。在卫生领域，强化公立医疗卫生机构的经营自主权、促进社会办医的市场活力、优化医疗卫生服务的必然选择是整合相关政府职能、强化政府的监管和问责能力，否则放而不管，难以保证医疗卫生服务的公益性、公平性和可及性。

三是加强中国特色基本医疗卫生制度的顶层设计是满足人民群众对健康的新期盼。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调：“没有全民健康，就没有全面小康”。党和政府始终高度重视人民健康，加大投入力度，提高人民群众的获得感，但全国范围内健康水平的不平衡问题依然突出。特别是基本医疗卫生服务的管理职能分散、相互衔接不畅，影响了人民群众获得更加质优高效的卫生与健康服务。所以，在全面建成小康社会的决胜时期，需要加强中国特色基本医疗卫生制度的顶层设计，通过保障全民健康托起全面小康，满足人民群众对美好生活的向往。

建议：

深圳市作为公立医院综合改革国家级试点城市，在财政补偿机制、扶持社会办医、药品集团采购、医疗服务价格调整、综合监管机制等管理制度上进行了卓有成效的改革，为整合“三医联动”相关政府职能打下了坚实的制度基础。更为关键的是，深圳市2012年就成立了公立医院管理中心，承担市属公立医院的办医职能，市级卫生行政部门完成了从公立医院的“大家长”到全行业管理者的职能转变。相比福建省成立相对独立的医疗保障管理委员会，以及广东省医保改革试点城市将市卫计局的药械采购职能并入市人社局的做法，深圳市有条件在整合医保管理体制的基础上，将医疗卫生服务的筹资、提供和监管等管理职能进行彻底的融合，从本质上解决三医联动改革脱节的问题，为广东省在综合医改中继续走在全国前列先行先试。

具体的改革思路是：整合“三医联动”相关政府职能，从“三医联动”核心环节——医保管理体制改革入手，将基本医疗保险管理、医疗救助管理、医疗服务价格管理、药品监管职能融合到医药卫生行业综合管理中，建立大卫生、大健康的管理体制。

（一）整合相关部门的基本医疗卫生制度建设和管理职能，构建大卫生体制。

将原由市人社局及其直属的社会保障基金管理局承担的医疗保险和生育保险管理及经办相关职能、原由市民政局承担的医疗救助管理相关职能、原由市发展改革委承担的医疗服务价格管理相关职能、原由市市场质量监管委的药品监管职能统一划入市卫计委，与市卫计委承担的药械采购、医疗服务监管等相关职能合并。

整合后，市卫生计生委增设医疗保障管理处、药政处等处室，负责承担如下职能：

1．负责医疗保险、医疗救助、生育保险的基本政策、发展规划和标准并组织实施。

2．负责药械的支付标准制定以及统一招采工作。

3．负责医疗服务价格改革、动态调整和谈判工作。

4．负责全市社会保险定点医疗机构和定点零售药店的管理工作。

5．负责推动医保支付方式改革，发挥医保在医疗卫生资源配置、成本控制、激励创新、支持分级诊疗制度建设等方面的作用。

6．鼓励商业保险机构承办大病保险，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接。

7．负责药品市场准入、药品生产流通安全监管、医疗器械生产流通安全监管。

（二）成立医疗保障处和医疗保障基金管理局。

将市人力资源保障局下设的社会医疗保险基金管理局的医保基金管理、以及民政局的医疗救助基金管理等职能整合，设立深圳市医疗保障基金管理局，归口市卫生计生委管理，主要承担如下职责：

1．负责医疗保险、医疗救助、生育保险待遇审核。

2．编制医疗保障资金年度预算、决算草案。

3．依法监督全市医疗保障基金征缴（拨付）、支付。

4．承担异地就医服务关系转接和基金结算工作。

5．承担药械采购费用结算工作。

6．承担药械的统一招标采购工作。

（三）将原由市市场质量监管委下辖的药品监督监测职能和工作力量，与市、区两级卫生行政部门下辖的卫生监督、疾病预防控制机构职能、力量整合。